Клинико-гемодинамическая оценка пациентов с неревматической недостаточностью трехстворчатого клапана сердца (функциональной) при хронических формах ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии

Цель. Изучить и сравнить клинические и эхокардиографические характеристики пациентов с функциональной (вторичной) трехстворчатой недостаточностью в зависимости от ее этиологии и в зависимости от примененных на практике хирургических методик ее коррекции.
Материалы и методы. Выполнялась клинико-гемодинамическая оценка популяции пациентов с неревматической недостаточностью трехстворчатого клапана (ТК) сердца (функциональной) при хронических формах ишемической болезни сердца (ИБС) или дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). В исследование включено 792 пациента, которым за период с 2011 по 2020 гг. была выполнена коррекция неревматической недостаточности трехстворчатого клапана сердца (функциональной): 642 участника с ИБС, 150 участников с ДКМП. Выполнялась оценка клинических и эхокардиографических параметров. Результаты: В проанализированной выборке госпитальная летальность после выполненной операции у пациентов с ИБС была достоверно выше, чем у пациентов с ДКМП, что может объясняться целым рядом фактров, включая как более тяжелый характер патологии у пациентов с ИБС (в исследовании в группе ИБС преобладали пациенты с множественным поражением коронарных артерий и высоким функциональным классом стенокардии), так и больший объем хирургического вмешательства. У пациентов с ДКМП отмечена более значимая дилатация полости правого желудочка и достоверно более значимое увеличение объемов правого желудочка. При этом, несмотря на более значимое ремоделирование левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ), уровень систолического и среднего давления легочной артерии достоверно не отличался у пациентов с ИБС и ДКМП. Достоверной разницы по уровням дилатации и объема правого предсердия между пациентами с ИБС и ДКМП не выявлено. У пациентов с ДКМП отмечена более выраженная дилатация кольца трехстворчатого клапана и площадь его отверстия. Однако, при оценке величины собственно степени выраженности функциональной недостаточности трехстворчатого клапана не отмечено достоверных отличий практически по всем параметрам в зависимости от этиологии. При сравнимом объеме регургитации и степени недостаточности трехстворчатого клапана пациенты с ДКМП имели достоверно более выраженное нарушение геометрии кольца трехстворчатого клапана. Кольцевые методики применялись у пациентов с более выраженным ремоделированием ЛЖ и выраженной его систолической дисфункцией. Это, вероятнее, обуславливало более значимую перегрузку малого круга кровообращения, вызывая более высокий уровень легочной гипертензии и объемной перегрузки правых отделов сердца. У пациентов с ИБС чаще использовались шовные методы пластики, а у пациентов с ДКМП – кольцевые методы аннулопластики трехстворчатого клапана. При этом вне зависимости от этиологии кольцевые методики аннулопластики применялись при более выраженной функциональной недостаточности ТК у пациентов с достоверно более значимым снижением сократимости правого желудочка.
Заключение. В исследуемой выборке госпитальная летальность была выше в группе ИБС, чем в группе ДКМП. При ДКМП фиксируется более выраженная дилатация кольца трехстворчатого клапана и площадь его отверстия, однако собственно степень выраженности функциональной недостаточности трехстворчатого клапана по всем параметрам от этиологии не зависит. У пациентов с ДКМП отмечается достоверно более выраженное нарушение геометрии кольца трехстворчатого клапана. У пациентов с ИБС чаще используются шовные методы пластики, а у пациентов с ДКМП – кольцевые методы аннулопластики трехстворчатого клапана. Как при ИБС, так и при ДКМП, кольцевые методики аннулопластики трехстворчатого клапана применялись при более выраженной его функциональной недостаточности у пациентов с достоверно более значимым снижением сократимости ЛЖ и ПЖ.

1. Gorman R.C. et al. Ischemic mitral regurgitation. In Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. 2nd ed. New York, 2003, pp. 751-769.

2. Noack T., Cuartas M.M., Kiefer P., Garbade J., Pfannmueller B., Seeburger J., Borger M.A. Isolated Mitral Valve Repair in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fraction. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2019, vol. 25, no. 6, pp. 326-335.

3. Ostrovskij Yu.P., Shestakova L.G. Zashchita miokarda v hirurgii [Myocardial protection in surgery]. Minsk, 1999. 172 s. (in Russian).

4. Shestakova L.G. Kompleksnaya zashchita miokarda na osnove krovi pri operaciyah v usloviyah iskusstvennogo krovoobrashcheniya [Comprehensive myocardial protection based on blood during operations under cardiopulmonary bypass] : avtoref. dis. d-ra med. nauk : 14.00.44. Minsk, 1999. 46 s. (in Russian).

5. STS Adult cardiac data specifications. Version 2.91 [Electronic resource]. Available at: https://www.sts.org/registries-research-center/sts-national-database/adult-cardiac-surgery-database/data-collection. (accessed 12.06.2020).

6. Thygesen K.J., Alpert S., White H.D. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2007, vol. 28, no. 20, pp. 2525-2538.

7. Frejgenbaum, H. Ekhokardiografiya [Echocardiography] : per. s angl. 5-e izd. M., 1999, 512 s. (in Russian).

8. Vijayaraghavan G., Boltwood C.M., Tei C., Wong M., Shah P.M. Simplified echocardiographic measurement of the mitral annulus. Am Heart J, 1986, vol. 112, no. 5, pp. 985-989.

9. Agricola E., Oppizzi M., Maisano F., De Bonis M., Schinkel A.F.L., Torracca L., Margonato A., Melisurgo G., Alfieri O. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern. Eur J Echocardiogr, 2004, vol. 5, no. 5, pp. 326-334.

10. von Stumm M., Dudde F., Gasser S., Sequeira-Gross T., Pausch J., Sinning C., Reichenspurner H., Girdauskas E. Prognostic value of mitral valve tenting area in patients with functional mitral regurgitation. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2020, vol. 30, no. 3, pp. 431-438.