Прогнозирование неблагоприятных клинических исходов пациентов с кардиогенным шоком после операций на открытом сердце при подключении внутриаортальной баллонной контрапульсации

Цель. Определить предимплантационные факторы риска и предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с кардиогенным шоком после операций на открытом сердце, которым интраоперационно была установлена система механической поддержки кровообращения – внутриаортальная баллонная контрапульсация.
Методы. Проведено ретроспективное исследование в Республиканском научно-практическом центре «Кардиология» за 2015–2020 гг. В него включено 66 пациентов, перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения, у которых интраоперационно развился кардиогенный шок, рефрактерный к медикаментозной терапии, что привело к подключению внутриаортальной баллонной контрапульсации. Диагноз кардиогенного шока определялся в соответствии общепринятых критериев, а также на основа- нии классификации шока по SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions): систолическое АД < 90 мм рт. ст. в течение > 30 мин или необходимость инфузии вазопрессоров или инотропов для достижения АД ≥ 90 мм рт. ст. Непараметрический анализ качественных признаков выполнен при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона. Предикторы были определены на основании логистической регрессии. Достоверными различия считались с р < 0,05 (5%).
Результаты. Факторами риска неблагоприятного исхода при КШ до подключения ВАБК являются: возраст старше 65 лет ОШ = 6,04 [95% ДИ 1,73 – 21,06], р = 0,003; женский пол ОШ = 3,24 [95% ДИ 1,064 – 9,873], р = 0,048; вазоактивная и инотропная поддержка более 42 баллов ОШ = 7,85 [95% ДИ 2,33 – 26,45], р = 0,001; лактат крови более 4,7 ммоль/л ОШ = 4,12 [95% ДИ 1,27 – 13,37], р = 0,014; кислотность крови pH < 7,33 ОШ = 6,34 [95% ДИ 1,97 – 20,37], р = 0,003; дефицит оснований ВЕ > –5,6 ОШ = 7,32 [95% ДИ 2,19 – 24,42], р = 0,001. Согласно β-коэффициентам уравнения логистической регрессии, предикторам были начислены баллы (возраст > 65 лет = 2 балла, ВИП > 42 = 2 балла, лактат > 4,7 ммоль/л = 1 балл). Кумулятивная вероятность 30-дневной летальности составила: 9% при определении 1 балла, 20% – 2 баллов, 55% – 3 баллов, 60% – 4 баллов, 75% – 5 баллов (Хи-квадрат 24,1; df = 5; p = 0,001). Заключение. Кардиогенный шок представляет собой фатальное осложнение в кардиохирургии. Использование вазопрессорных и инотропных препаратов имеет важную роль в лечении КШ, однако эскалация доз катехоламинов приводит к прогрессированию полиорганной недостаточности вследствие гипоперфузии и гипоксии органов-мишеней. В этой связи применение внутриаортальной баллонной контрапульсации может улучшить результаты лечения КШ. Однако возможности ВАБК ограничива- ются повышением сердечного выброса не более 1 л/минуту. На основании разработанного нами калькулятора, при определении высокого риска неблагоприятного исхода подключения ВАБК, следует рассмотреть варианты циркуляторной поддержки кровообращения: экстракорпоральной мембранной оксигенации, обхода желудочков сердца.

1. Van Diepen S., Katz J.N., Albert N.M., Henry T.D., Jacobs A.K., Kapur N.K., Kilic A., Menon V., Ohman E.M., Sweitzer N.K., Thiele H., Washam J.B., Cohen M.G. Contemporary management of cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2017, vol. 136, issue 16, pp. 232–268. doi: 10.1161/CIR.0000000000000525.

2. Maganti M., Rao V., Borger M.A., Ivanov J., David T.E. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery. Circulation, 2005, vol. 112(9 Suppl), pp. 488–452. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.526087.

3. Rajendra H.M., Grab J.D., O’Brien S.M., Glower D.D., Haan C.K., Gammie J.S., Peterson E.D. ; Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database Investigators. Clinical characteristics and in-hospital outcomes of patients with cardiogenic shock undergoing coronary artery bypass surgery. Circulation, 2008, vol. 117, issue 7, pp. 876–885. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.728147.

4. Favia I., Vitale V., Ricci Z. The vasoactive-inotropic score and levosimendan: Time for LVIS? J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013, vol. 27, pp. 15–16. doi:10.1053/j.jvca.2012.11.009.

5. White J.M., Ruygrok P.N. Intra-aortic balloon counterpulsation in contemporary practice – where are we? Heart Lung Circ, 2015, vol. 24(4), pp. 335–341. doi: 10.1016/j.hlc.2014.12.003.

6. Van de Werf F., Bax J., Betriu A., Blomstrom-Lundqvist C., Crea F., Falk V., Filippatos G., Fox K., Huber K., Kastrati A., Rosengren A., Steg P.G., Tubaro M., Verheugt F., Weidinger F., Weis M. ; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2008, vol. 29(23), pp. 2909–2945. doi: 10.1093/eurheartj/ehn416.

7. O’Gara P., Kushner F.G., Ascheim D.D., Casey Jr D.E., Chung M.K., et. al. 2013ACCF/AHA guideline for management of ST-elevation myorcadial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, vol. 127(4), pp. e362-425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

8. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H Caforio., A.L.P., Crea F., Goudevenos J.A., Halvorsen S., Hindricks G., Kastrati A., Lenzen M.J., Prescott E., Roffi M., Valgimigli M., Varenhorst C., Vranckx P., Widimský P.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, vol. 39, issue 2, pp. 119–177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

9. Maxwell B.G., Powers A.J., Sheikh A.Y., Lee P.H., Lobato R.L., Wong J.K. Resource use trends in extracorporeal membrane oxygenation in adults: an analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1998-2009. Thorac Cardiovasc Surg, 2014, vol. 148(2), pp. 416–421. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.09.033.

10. Lomivorotov V.V., Efremov S.M., Kirov M.Y., Fominskiy E.V., Karaskov A.M. Low-Cardiac-Output Syndrome After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2017, vol. 31(1), pp. 291–308. doi: 10.1053/j.jvca.2016.05.029.

11. Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med, 2012, vol. 367(14), pp. 1287–1296. doi: 10.1056/NEJMoa1208410.

12. Chang C.-H., Chen H.-C., Caffrey J.-L., et al. Survival Analysis After Extracorporeal Membrane Oxygenation in Critically Ill Adults: A Nationwide Cohort Study. Circulation, 2016, vol. 133(24), pp. 2423–2433. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019143.

13. Overgaard C.B., Dzavik V. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation, 2008, vol. 118, pp. 1047–1056.

14. Dunser M.W., Hasibeder W.R. Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. J Intensive Care Med, 2009, vol. 24(5), pp. 293–316. doi: 10.1177/0885066609340519.

15. Rossini R., Valente S., Colivicchi F., Baldi C., Caldarola P., Chiappetta D., Cipriani M., Ferlini M., Gasparetto N., Gilardi R., Giubilato S., Imazio M., Marini M., Roncon L., di Uccio F.S., Somaschini A., Dini C.S., Trambaiolo P., Usmiani T., Gulizia M.M., Gabrielli D. ANMCO POSITION PAPER: Role of intra-aortic balloon pump in patients with acute advanced heart failure and cardiogenic shock. Eur Heart J Suppl, 2021, vol. 23(Suppl C), pp. 204–220. doi: 10.1093/eurheartj/suab074.