«Вабк или не вабк?» – вот в чем вопрос. Прогнозирование оптимального метода механической поддержки кровообращения у пациентов с посткардиотомным шоком

Цель. Определить критерии выбора оптимального метода механической поддержки кровообращения (МПК): внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК) или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), необходимой для пациентов с посткардиотомным шоком.

Методы. Проведено ретроспективное исследование в Республиканском научно-практическом центре «Кардиология» за 2012–2020 гг. Критериями включения в исследование были пациенты в возрасте 18–80 лет, перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), у которых интраоперационно развился посткардиотомный шок, рефрактерный к медикаментозной терапии. В связи с невозможностью отлучения пациента от ИК потребовалось подключение МПК. Были отобраны пациенты, которым проводилась ЭКМО (n = 28) и успешно выписавшиеся из стационара. Методом псевдорандомизации на основании алгоритма «ближайшего соседа» (kNN – Nearest Neighbours), в пропорции 1:1 были подобраны выжившие пациенты с ВАБК (n = 28). Таким образом, в исследование было включено 56 пациентов. На основе анализа логистической регрессии были определены критерии выбора оптимального метода МПК. Интенсивность инотропной и вазопрессорной поддержки (ВИП) определялась в баллах (Vasoactive Inotrope Score), на основании следующей формулы: ВИП (баллы) = добутамин (мкг/кг/мин) + допамин (мкг/кг/мин) + 100 × норэпинефрин (мкг/кг/мин) + + 100 × эпинефрин (мкг/кг/мин) + 10 × милринон (мкг/кг/мин) + 10,000 ×× вазопрессин (ед/кг/мин) + 50 × левосимендан (мкг/кг/мин) [1].

Результаты. Были определены критерии определяющие необходимость подключения ЭКМО: клиника отека легких ОШ = 23,4 [95% ДИ 4,52 – 119,7], р = 0,001; лактат артериальной крови > 4 ммоль/л (Sn = 68%, Sp = 68%), ОШ = 7,7 [95% ДИ 2,32 – 25,74], р = 0,001; кислотность крови pH < 7,34 (Sn = 66,3%, Sp = 66,4%), ОШ = 3,8 [95% ДИ 1,25 – 11,55], р = 0,031; дефицит оснований ВЕ > –4,3 (Sn = 75%, Sp = 70,4%), ОШ = 7,15 [95% ДИ 2,16 – 23,42], р = 0,001, вазоактивная и инотропная поддержка более 35 (Sn = 57,1%, Sp = 75%) баллов ОШ = 4,45 [95% ДИ 1,45 – 13,68], р = 0,015. Разработана прогностическая модель определения оптимальной МПК на основании сатурации артериальной крови, значения лактата крови, длительность ИК, значения вазоактивной и инотропной поддержки.

Заключение. Посткардиотомный шок является тяжелым осложнением в кардиохирургии и характеризуется высокой госпитальной летальностью ввиду развития синдрома полиорганной недостаточности. Применение инотропных и вазопрессорных препаратов обеспечивает лишь временное улучшение показателей гемодинамики, в то время как увеличение их дозировки вызывает развитие лактат-ацидоза, который влечет за собой ослабление эффективности катехоламинов и приводит к еще большей эскалации фармакологической поддержки. Своевременное подключение необходимого варианта МПК на основании разработанной модели позволит рационально использовать ресурсы кардиохирургических центров, снизить частоту развития полиорганной недостаточности и госпитальной летальности.

1. Favia I., Vitale V., Ricci Z. The vasoactive-inotropic score and levosimendan: Time for LVIS? J. Cardiothorac. Vasc. Anesth, 2013, vol. 27, pp. e15–e16. doi:10.1053/j.jvca.2012.11.009.

2. Pérez Vela J.L., Martín Benitez J.C., Gonzalez M.C. et al. Summary of the consensus document: ‘‘Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery’’ Med Intensiva, 2012, vol. 36(4), pp. 277–287. doi: 10.1016/j.medin.2012.01.016.

3. Uhlig K., Efremov L., Tongers J. et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2020, Nov 5, vol. 11(11), CD009669. doi: 10.1002/14651858.CD009669.pub4.

4. Lomivorotov V.V., Efremov S.M., Kirov M.Y. et al. Low-Cardiac-Output Syndrome After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2017, vol. 31(1), pp. 291–308. doi: 10.1053/j.jvca.2016.05.029.

5. Maganti M., Badiwala M., Sheikh A. et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, vol. 140, pp. 790–796. 10.1016/j.jtcvs.2009.11.022.

6. Algarni K.D., Maganti M., Yau T.M. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass surgery: trends over 20 years. Ann Thorac Surg, 2011, vol. 92, pp. 1678–1684. 10.1016/j.athoracsur.2011.06.017.

7. Osawa E.A., Rhodes A., Landoni G. et al. Effect of perioperative goal-directed hemodynamic resuscitation therapy on outcomes following cardiac surgery: a randomized clinical trial and systematic review. Crit Care Med, 2016, vol. 44, pp. 724–733. doi: 10.1097/CCM.0000000000001479.

8. Algarni K.D., Weisel R .D., Caldarone C.A. et al. Microplegia during coronary artery bypass grafting was associated with less low cardiac output syndrome: a propensity-matched comparison. Ann Thorac Surg, 2013, vol. 95, pp. 1532–1538. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.09.056.

9. Lorusso R., Whitman G., Milojevic M. et al. 2020 EACTS/ELSO/STS/AATS expert consensus on post-cardiotomy extracorporeal life support in adult patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2021, vol. 59(1), pp. 1287–1331. doi: 10.1093/ejcts/ezaa283.

10. Rossini R., Valente S., Colivicchi F. et al. ANMCO POSITION PAPER: Role of intra-aortic balloon pump in patients with acute advanced heart failure and cardiogenic shock. Eur Heart J Suppl, 2021, vol. 23(Suppl C), pp. 204–220. doi: 10.1093/eurheartj/suab074.

11. Lang C.N., Kaier K., Zotzmann V. et al. Cardiogenic shock: incidence, survival and mechanical circulatory support usage 2007–2017-insights from a national registry. Clin Res Cardiol. 2021, vol. 110(9), pp. 1421-1430. doi: 10.1007/s00392-020-01781-z.

12. Dhruva S.S., Ross J.S., Mortazavi B.J. et al. Association of use of an intravascular microaxial left ventricular assist device vs intra-aortic balloon pump with in-hospital mortality and major bleeding among patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA, 2020, vol. 323(8), pp. 734-745. doi: 10.1001/jama.2020.0254.

13. Russell A., Rivers E.P., Giri P.C. et al. (2020). A Physiologic Approach to Hemodyna mic Monitoring and Optimizing Oxygen Delivery in Shock Resuscitation. J Clin Med, 2020, vol. 9(7):2052. doi: 10.3390/jcm9072052.

14. Esposito M.L., Kapur N.K. Acute mechanical circulatory support for cardiogenic shock: the “door to support” time. F1000Res, 2017, vol. 22(6), pp. 737. doi: 10.12688/f1000research.11150.1.

15. Garcia-Alvarez M., Marik P., Bellomo R. Stress hyperlactataemia: present understanding and controversy. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, vol. 2(4), pp. 339–347. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70154-2.

16. Stephens E.H., Epting C.L., Backer C.L., Wald E.L. Hyperlactatemia: An Update on Postoperative Lactate. World J Pediatr Congenit Heart Surg, 2020, vol. 11(3), pp. 316-324. doi: 10.1177/2150135120903977.

17. Lin Y., Bai M., Wang S. et al. Lactate Is a Key Mediator That Links Obesity to Insulin Resistance via Modulating Cytokine Production From Adipose Tissue. Diabetes, 202 2, vo l. 71(4), p p. 637- 652. d o i: 10.2 337/db21-0535.

18. Sumin A.N., Bezdenezhnykh N.A., Bezdenezhnykh A.V. et al. The Role of Insulin Resistance in the Development of Complications after Coronary Artery Bypass Grafting in Patients with Coronary Artery Disease. Biomedicines, 2023, vol. 11(11), pp. 2977. doi: 10.3390/biomedicines11112977.

19. Kimmoun A., Novy E., Auchet T., Ducrocq N., Levy B. Hemodynamic consequences of severe lactic acidosis in shock states: from bench to bedside. Crit Care, 2015, vol. 19(1), pp. 175. doi: 10.1186/s13054-015-0896-7. Erratum in: Crit Care. 2017 Feb 21;21(1):40.

20. Dünser M.W., Hasibeder W.R. Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. J Intensive Care Med, 2009, vol. 24(5), pp. 293–316. doi: 10.1177/0885066609340519.

21. O’Gara P., Kushner F.G., Ascheim D.D. et. al. 2013ACCF/AHA guideline for management of ST-elevation myorcadial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, vol. 127(4), pp. e362-425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

22. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, vol. 39, issue 2, pp. 119–177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

23. Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J. et al. Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet, 2013, vol. 382(9905), pp. 1638–1645. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61783-3.

24. Joo S., Cho S., Lee J.H. et al. Postcardiotomy Extracorporeal Membrane Oxygenation Support in Patients with Congenital Heart Disease. J Chest Surg, 2022, vol. 55(2), pp. 158-167. doi: 10.5090/jcs.21.135.